Anna Vuorjoki ja Jouko Kajanoja: Palvelusetelit – joustavaa hoitoon pääsyä vai ohituskaista hyvätuloisille?

toukokuu 24, 2013 | Kategoria: Sosiaalitoimi, Terveys

annaJouko KajanojaPalvelusetelien käyttämistä on käsitelty tänä keväänä niin lautakunnissa kuin kaupunginhallituksessakin. Palveluseteleitä on kokeiltu parin viime vuoden ajan joissain sosiaali- ja terveyspalveluissa, ja nyt pohdinnassa on ollut kokeilujen vakinaistaminen pysyväksi toiminnaksi. 15.5. kaupunginvaltuusto lopulta päätti, että ”sosiaali- ja terveydenhuollon palveluseteli vakinaistetaan yhdeksi ostopalvelujen järjestämisen tavaksi 1.1.2014 lukien. Käytön laajentamisesta päätetään lautakunnissa. Varmistetaan tasa-arvoiset palvelut kaikissa sosioekonomisissa ryhmissä.”

Kun maaliskuussa palvelusetelikokeilujen väliraportteja käsiteltiin sosiaali- ja terveyslautakunnassa, oli lautakunnalle esitelty lausunto kokeilun onnistumisesta varsin myönteinen. Sosiaali- ja terveysvirasto arvioi palvelusetelikokeilujen onnistuneen hyvin ja kuvasi palveluseteliä asiakkaan kannalta joustavaksi ja nopeaksi tavaksi saada palveluita. Esittelytekstin mukaan ”palvelusetelin käyttö vähentää painetta julkisiin palveluihin helpottaen näin kaikkien hoitoon ja palveluun pääsyä”.

Palvelusetelikokeilujen pohjalta tehdyt raportit antavat kuitenkin todellisuudesta huomattavasti karumman kuvan kuin sosiaali- ja terveysviraston esittelyteksti.

Vanhusten palveluasumista on Helsingissä rahoitettu palveluseteleillä jo vuosia. Asiakkaalle myönnetyllä palvelusetelillä on kiinteä arvo, joka on alle 1600 euron kuukausituloilla 2000 €/kk ja pienenee asiakkaan tulojen kasvaessa. Yksityiseltä palveluntarjoajalta ostettavan palveluasumisen hinta on Helsingissä noin 4000 €/kk, joten käytännössä palveluseteli ei kata kustannuksia kokonaan, vaan asiakkaan maksettavaksi jää omakustannusosuus.

Esimerkiksi asukkaalla, joka saa pientä työeläkettä (660 €/kk) ja sitä täydentäviä Kelan tukia (kansaneläkettä, asumistukea ja mahdollisesti hoitotukea), on omia tuloja yhteensä noin 1300 €/kk. Asukkaan omat tulot ja täysi palveluseteli (2000 €/kk) kattavat palveluasumisen kustannuksista yhteensä 3300 €/kk, joten kustantaakseen palveluasumisensa asiakkaan on saatava jostain lisärahoitusta noin 700 €/kk. Käytännössä hänen täytyy käyttää omaa varallisuuttaan tai saada tukea sukulaisiltaan tai ystäviltään. Sellaisella pieni- ja keskituloisella, jolla ei ole myytävää varallisuutta tai hyvätuloisia ja anteliaita lähimmäisiä, ei ole palveluseteliasumiseen asiaa.

Helsingin palveluseteliasumisesta 2010‒11 tehdyn selvityksen (Linnosmaa ym.: Palvelusetelit sosiaalipalveluissa, 2011) perusteella asumisen kustannukset asiakkaille jakaantuivat voimakkaan regressiivisesti, toisin sanoen mitä pienemmät olivat asiakkaan tulot, sitä suurempi oli palveluiden omakustannusosuus suhteessa tuloihin. Suurituloisimpaan tulokolmannekseen sijoittuva asiakas olikin lähes neljä kertaa todennäköisemmin palvelusetelijärjestelmän piirissä kuin asiakas, joka sijoittui pienituloisimpaan tulokolmannekseen. Kuitenkin saman selvityksen mukaan palveluseteliasumisessa olevien asiakkaiden tarpeet tulivat paremmin täytetyiksi ja asiakkaat saivat palvelusta suuremman hyödyn kuin kaupungin omien palvelutalojen asiakkaat. Mielestämme näiden tulosten perusteella voi perustellusti väittää, että palvelusetelien käyttäminen on aiheuttanut tulotasosta riippuvaa eriarvoistumista palveluiden saamisessa.

Terveydenhuollon puolella ei ole samalla tavalla tutkittu palvelusetelien vaikutuksia palveluseteleiden tuloperusteiseen eriytymiseen. Kuitenkin terveyskeskuksen palvelusetelikokeilujen väliraportin (Thodén 2012) mukaan paksusuolentähystyspotilaille tehdyn kyselyn tulokset osoittivat, että
– niistä asiakkaista, jotka kieltäytyivät palveluseteleistä, 38% ilmoitti perusteeksi palvelun korkean hinnan.
– palveluseteliä käyttäneistä asiakkaista 90%:lla syynä palvelusetelin valitsemiseen oli nopea tutkimukseen pääsy.
Nämä havainnot antavat vähintään viitteitä siitä, että palveluseteli on ollut ohituskaista rikkaille nopeampaan hoitoon. Tämä voi tarkoittaa myös, että palveluseteli aiheuttaa kunnallisten palveluiden muuttumista pienituloisten palveluiksi.

Kysymykseen siitä, säästävätkö palvelusetelit julkisia varoja, ei ole yksiselitteistä vastausta. Vanhusten palveluasumisessa palvelusetelien käyttö on vähentänyt kaupungin menoja, koska siinä vanhus pannaan itse maksamaan tuntuvasti enemmän kuin kaupungin järjestämässä palveluasumisessa. Tuoreimmissa kokeiluissa palvelusetelin arvo on määritelty samansuuruiseksi kuin kaupungin itse tuottaman vastaavan palvelun hinta, joten kokeiluista ei ole ollut kaupungille taloudellista hyötyä. Toisaalta joidenkin tutkimusten perusteella palveluseteli voi jopa lisätä kustannuksia kaupungille: ”Tutkimus tuotti ristiriitaisia havaintoja siitä, missä määrin palvelusetelijärjestelmän käyttöönotto pienentää julkisen sektorin kuluja ja joustavoittaa järjestelmää. Palvelusetelin valinneista henkilöistä noin puolet oli jo hankkinut palveluja yksityisiltä kokonaan omalla rahoituksellaan. Julkisen sektorin kustannusten näkökulmasta palvelusetelien käyttöönotto toi tämän uuden asiakasryhmän ja sen myötä kulut kunnallisen rahoituksen piiriin.” (Kuusinen-James: Tuoko palveluseteli valinnanvapautta? 2012.)

Joissakin käyttötarkoituksissa palveluseteli on tarkoituksenmukainen. Esimerkiksi vammaisten henkilökohtaisessa avussa palveluseteli tuo joustavuutta erityisiin tilanteisiin eikä aiheuta tuloperusteista eriytymistä eli suosi yksipuolisesti hyvätuloisia. Kuitenkin tällaisia palveluita, joihin palveluseteli todella soveltuu, on vähän.

Valtuuston 15.5. tekemä päätös siirtää sosiaali- ja terveyslautakunnalle siirtää huomattavan vallan ja vastuun sen suhteen, missä palveluissa palveluseteliä tulevaisuudessa käytetään. Tätä vastuunsiirtoa voi pitää jopa suhteettomana verrattuna siihen, mikä on valtuuston, kaupunginhallituksen ja lautakuntien välinen työnjako yleensä.

Tärkeää on, että lautakunta päätöksiä tehdessään ottaa vakavasti valtuuston tekemän linjauksen ”Varmistetaan tasa-arvoiset palvelut kaikissa sosioekonomisissa ryhmissä”. Mikäli siitä pidetään kiinni, tämänhetkisen tiedon valossa ei tulkintamme mukaan nyt kokeilussa olevien palveluseteleiden vakinaistamista voi hyväksyä joitain poikkeuksia lukuun ottamatta. Vähintään setelien vaikutusta palveluiden tuloperustaiseen eriytymiseen pitäisi tutkia huomattavasti nykyistä tarkemmin ennen kuin päätöksiä lautakunnassa tehdään.

Haku

Vasemmistoliitto